Kako liječnici biraju umrijeti

Kada su suočeni s terminalnom bolesti, medicinari, koji znaju ograničenja moderne medicine, često ne biraju liječenja koja će im produžiti život. Američki liječnik objašnjava zašto najbolja smrt može biti ona s najmanje lijekova - i govori o umjetnosti umiranja u miru, doma. 

 

Prije nekoliko godina, Charlie, visoko poštovani ortoped i moj mentor, napipao je kvrgu na svom abdomenu. Zamolio je kirurga da napravi eksplorativni zahvat, a njegov rezultat je bila dijagnoza raka gušterače. Kirurg koji je zahvat radio bio je jedan od najboljih u zemlji. Čak je izumio novi postupak za vađenje tumora koji bi mogao utrostučiti šanse za petogodišnje preživljenje - s 5% na 15% - no s niskom kvalitetom života. Charlie je bio nezainteresiran za operaciju. Otišao je doma sljedeći dan, zatvorio ordinaciju i nikada više nije stupio nogom u bolnicu. Usredotočio se na provođenje vremena s obitelji i pokušavajući se osjećati što je bolje moguće. Nekoliko mjeseci kasnije, umro je doma. Nije primao kemoterapiju, zračenje ni kirurške tretmane. Osiguranje nije potrošilo mnogo na njega.

Nije česta tema razgovora, no liječnici također umiru. I ne umiru kao ostatak ljudi. Ono što je neobično nije veličina liječenja koju primaju u odnosu na većinu Amerikanaca, nego koliko malo tretmana primaju u odnosu na većinu. Za sve vrijeme koje provedu braneći druge od smrti, čini se da su potpuno ravnodušni kada se sami suočavaju sa smrti. Znaju točno što će se dogoditi, znaju mogućnosti i izbore, i općenito imaju pristup bilo kojoj vrsti medicinske brige koju bi htjeli. No ne odaberu skoro nikakvu.

Naravno, liječnici ne žele umrijeti; žele živjeti. No znaju dovoljno o modernoj medicini i njenim ograničenjima. I znaju dovoljno o smrti da znaju čega se boji većina ljudi: smrti u boli i umiranja u samoći. Razgovaraju o tome sa svojim obiteljima. Žele biti sigurni da, kada vrijeme dođe, neće biti poduzete nikakve junačke mjere - da neće iskusiti, tijekom zadnjih trenutaka, nekoga da im lomi rebra u pokušaju CPRa.

U gotovo svim medicinskim profesijama vidjeli su ono što se zove "uzaludna njega." Poput slučajeva kada liječnici donose najnoviju tehnologiju za teško bolesnog pacijenta blizu kraja života. Tehnologiju s cijevima, strojevima i napadom lijekovima, u jedinicama intenzivne njege i često s cijenama koje se mjere u tisućama dolara dnevno. Ono što to kupuje jest jad koji ne bismo dali ni teroristu. Ne mogu prebrojati koliko puta su mi kolege rekli, s manjim varijacijama, "Obećaj mi da ćeš me ubiti ako me vidiš ovakvog." Misle to ozbiljno. Neko medicinsko osoblje nosi narukvice na kojima piše "NO CODE" kako bi rekli liječnicima da ne izvode oživljavanje na njima. Čak sam to vido kao tetovažu.

Davati medicinsku njegu tako da čini da ljudi pate više je mučno. Liječnici se vježbaju da skupljaju informacije a da ne odaju vlastite osjećaje, ali privatno, među kolegama, izražavat će nevjericu. "Kako netko može to činiti nekome iz svoje obitelji," pitaju. Pretpostavljam da je to razlog zašto liječnici zloporabe alkohol i pate od depresije više nego profesionalci u drugim poljima. Znam da je to jedan od razloga zašto sam prestao sudjelovati u bolničkoj njezi zadnjih 10 godina svoje karijere.

Kako je došlo do toga da liječnici daju terapije koje ne bi davali sebi? Jednostavan i ipak ne tako jednostavan odgovor je sljedeće: pacijenti, liječnici i sustav.

Kako biste vidjeli kako pacijenti igraju ulogu, zamislite scenarij u kojem je netko izgubio svijest i bio primljen u bolnicu. Kako je često slučaj, nitko nije imao planove za ovakvu situaciju, i šokirani i uplašeni članovi obitelji nađu se u laboratoriju izbora. Kada liječnici upitaju žele li da se napravi "sve moguće," odgovaraju sa "da." Nekada, obitelj zaista misli "napravi sve moguće," no često jednostavno misle "napravi sve što je razumno." Liječnik kojemu se kaže da napravi "sve" to će i učiniti, bez obzira na to je li razumno ili ne.

Taj scenarij je čest. Problem povećavaju nerealistična očekivanja što liječnici mogu postići. Mnogi misle da je CPR pouzdani čuvar života, kada su zapravo rezultati obično slabi. Osobno su mi stotine ljudi dovedene nakon što su primili CPR. Točno jedan, zdrav čovjek koji nije imao srčane probleme (za one koje žele malo specifičnije podatke, imao je tenzijski pneumotoraks), izašao je na svojim nogama iz bolnice. Ako pacijent ima neku težu bolest, star je, ili pati od terminalne bolesti, šanse za dobar ishod CPR-a su beskonačno malene, dok su šanse da će više patiti ogromne. No naravno, liječnici ovdje također igraju ulogu. Problem je što i liječnici koji mrze davati beskorisnu njegu moraju pronaći način da udovolje željama pacijenata i obitelji. Zamislite, još jednom, odjel intenzivne njege s tugujućim, možda i histeričnim članovima obitelji. Ne poznaju liječnika. Uspostava povjerenje u takvim situacijama je delikatna stvar. Ljudi spremno misle da liječnik djeluje po nekim škrtim principima, da pokušava uštedjeti svoje vrijeme ili novac, a pogotovo svoj trud, osobito ako savjetuje prestanak daljnjeg liječenja.

Neki su liječnici komunikativniji nego drugi, no svi se suočavaju s istim pritiskom. Kada sam se ja suočavao s okolnostima oko izbora za kraj života, usvojio sam pristup izražavanja samo opcija koje su se činile razumnima, što ranije u procesu. Kada su pacijenti ili obitelji dolazili s nerazumnim izborima, razgovara bih s njima u laičkoj terminologiji koja je jasno izražavala negativne strane. Kada bi pacijenti ili obitelji još uvijek inzistirali na liječenjima koje sam smatrao beskorisnima ili štetnima, ponudio bih prelazak pacijenta drugom liječniku ili u drugu bolnicu.

Jesam li trebao biti agresivniji ponekad? Znam da me neki od prelazaka pacijenata u druge bolnice još progone. Jedna od pacijentica koji su mi bili najdraži bila je odvjetnica u  slavnoj političkoj obitelji. Imala je teški dijabetes i groznu cirkulaciju, u u jednom trenutku, razvila je bolnu leziju na stopalu. Poznavajući opasnosti bolnica, učinio sam sve što sam mogao da je odvratim od kirurškog zahvata. Ipak, našla je vanjske stručnjake koje nisam poznavao. Nisu znali o njoj koliko ja, i odlučili su se za bypass operaciju kronično tromboziranih vena na objema nogama. To joj nije vratilo cirkulaciju, a kao posljedica toga kirurške rane nisu zacijelile. Noge su joj postale gangrenozne, i morala je proći kroz bilateralnu amputaciju nogu. Dva tjedna kasnije, u slavnom medicinskom centru u kojem se sve to dogodilo, umrla je.

Lako je pronaći krivnju i pacijenata i liječnika u takvim pričama, no na mnoge načine pacijenti su žrtve većeg sustava koji potiče ekscesivno liječenje. Mnogi liječnici se boje sudskih optužnica i čine sve što se od njih traži da izbjegnu takve optužbe. Jedan od mojih pacijenata zvao se Jack, 78-godišnjak koji je bio bolestan godinama i prošao je kroz petnaestak manjih kirurških zahvata. Objasnio je da nikada, pod bilo kakvim okolnostima, nije htio biti stavljen na life-support strojeve. Jedne subote, ipak, Jack je doživo masivni moždani udar i primljen je u bolnicu u besvijesnom stanju, bez supruge. Liječnici su napravili sve što su mogli da ga ožive i priključe na strojeve za održavanje života. To je bila njegova najgora noćna mora. Kada sam stigao u bolnicu i preuzeo njegu, razgovarao sam sa suprugom i bolničkim osobljem, noseći svoje bilješke s njegovim preferencama o njezi. Tada sam isključio aparate za održavanje života i sjeo pored njega. Umro je dva sata kasnije.

Čak i sa svim dokumentiranim njegovim željama, Jack nije umro kako se nadao. Sustav je intervenirao. Jedna od tih medicinskih sestara, kako sam kasnije saznao, čak je prijavila moje isključivanje aparata vlastima kao moguće umorstvo. Ništa se nije dogodilo zbog toga, naravno, jer su Jackove ideje bile izneđene jasno, i ostavio je dokumentaciju koja je to dokazivala. No policijska istraga je zastražujuća bilo kojem liječniku. Bilo bi mi puno lakše da sam ostavio Jacka na aparatima za održavanje života protiv njegovih želja, produžavajući mu život i patnju nekoliko tjedana. Čak bih zaradio i više novaca, osiguranje bi moralo platiti pola milijuna dolara više. Nije čudo da mnogi liječnici pribjegavaju ekscesivnom liječenju.

No liječnici još uvijek ne liječe ekscesivno sebe. Gotovo svatko može naći način da umre u miru doma, a i bol se može kontrolirati bolje nego ikada. Hospicij, koji se fokusira na davanje njege terminalno bolesnim pacijentima sa što više udobnosti i dostojanstva, u odnosu na beskorisne terapije, daje većini ljudi puno bolje zadnje dane. Začudo, studije su pokazale da ljudi smješteni u hospicij često žive duže nego ljudi s istom bolesti koji traže aktivno liječenje.

Prije nekoliko godina, moj stariji bratić imao je napad za koji se ispostavilo da je rezultat raka pluća koji je metastazirao na mozak. Dogovorio sam mu da posjeti razne specijaliste, i saznali smo da bi s agresivnim liječenjem, uključujući tri do pet posjeta bolnici tjedno zbog kemoterapije, mogao živjeti možda četiri mjeseca. Na kraju, nije se odlučio za liječenje, preselio se kod mene, i pio je samo teblete za smanjenje oticanja mozga.

Proveli smo sljedećih osam mjeseci zabavljajući se skupa kako se nismo zabavljali desetljećima. Prvi put smo otišli u Disneyland. Družili smo se doma. Volio je sport, i bili smo sretni gledajući utakmice i jedući što sam ja skuhao. Čak je dobio na težini, jedući ono što je volio umjesto bolničke hrane. Nije ga ništa ozbiljno bolilo, ostao je veseo. Jednog dana, jednostavno se nije probudio. Proveo je sljedeća tri dana u stanju sličnom komi i zatim umro. Cijena njegove medicinske njege tijekom tih osam mjeseci, za jedan jedini lijek koji je uzimao, bila je oko 20 dolara.

Nije bio liječnik, no znao je da je htio kvalitetniji život, ne samo duži život. Zar većina nas to ne želi? Ako postoji najmodernija njega pri kraju života, glasi ovako: dostojanstvena smrt. Što se mene tiče, moj liječnik ima moj odabir. Neće biti junačenja, otići ću nježno.

 

Dr. Ken Murray je liječnik obiteljske medicine na University of Southern California. Članak je originalno objavljen ovdje.